患者杨某，女性，71岁，因“反复胸闷气促10年，加重1天”1个月前在外院就诊。当时测血压165/81mmHg，听诊双肺底有湿啰音，心电图检查V4～V6导联ST段压低0.2～0.3mV，心脏彩超示左房、左室增大，射血分（EF）0.34，诊断：高血压病2级，极高危，左心功能Ⅲ级。予利尿、抗血小板聚集、降脂、ACEI、β-受体阻滞剂等治疗，症状逐渐好转，出院时评估心功能Ⅱ级，除了常规用药，患者现在比较困扰的是饮食问题，一是不思饮食，，二是不知道该怎么吃才合适，医护人员应该如何指导合理饮食呢？
俗话说，三分治，七分养。既重治疗，也要重营养。记录和控制每餐进食量，坚持建立三多四少原则：多吃膳食纤维，多补充维生素，多补充微量元素。少食、少盐、 少脂少糖。慢性心力衰竭是不同原因所致的多种心血管疾病发展的终末阶段，由于肺循环或体循环淤血，以及组织灌注不足为主要特征导致肠道淤血、腹腔积液等，患者常出现食欲不振，恶心、呕吐等胃肠道症状。
因患病期间机体处于高代谢的状态，蛋白质分解加快，负氮平衡，约40%的患者面临营养不良的风险，部分病情严重的患者甚至因营养状况不佳而体重显著下降。同时，心脏又是一个高能耗器官，机体缺乏充足能量，会增加心脏能量代谢障碍的风险，促进慢性心力衰竭的进展，或进一步加重心衰，增加并发症的发生几率。
另外，有研究显示，慢性心力衰竭患者由于体内炎症因子过度增加，可导致患者机体营养不良，加速心力衰竭进展，甚至死亡。合理的营养补充则可降低炎症细胞水平，减轻炎症反应，改善心肌功能。
由此可见，慢性心力衰竭患者除需积极治疗之外，有所偏重地进行营养支持，能改善全及心肌代谢状态，提高机体抵抗力，重要性不亚于药物。但是，临床医生注意力一般集中在用药上，往往会忽略指导患者和家属合理饮食，以下将针对慢性心力衰竭患者，对如何调整各种营养和食物作一归纳。
患者在饮食上需要注意的五个饮食法则为：
1.能量： 既要控制体重过度增长， 又要防止营养不良。能量需求取决于患者的干重（无水肿情况下的体重） 、活动受限程度以及心力衰竭的程度，一般 25～30kcal/kg，心力衰竭明显时，可以给予低能量，每日600kcal，症状缓解后可逐步增加至每日1000～1500kcal；活动受限的超重或肥胖患者，每日能量则应限制在 1000～1200kcal，以减轻体重，减少心脏负荷，并确保不发生营养不良。进食受限者应积极进行肠外营养支持治疗，以防止心脏疾病恶液质的发生。
2.钠盐：限盐对心功能Ⅲ～Ⅳ级患者有益，但心功能Ⅱ级或以下稳定期患者就不需太严格，可每日摄入钠4g左右。心衰急性发作伴有容量负荷过重时，则要限制钠摄入＜2g/日。家庭烹饪少放盐和酱油少吃榨菜、咸菜和酱制食品，还要注意藏起来的盐如方便面、挂面、坚果秒爆、饼干等须警惕。
3.限水： 因为水潴留继发于钠潴留， 在限钠的情况下，轻中度症状的患者可无须严格限制液体量，成人每日 液体量可在1000～1500ml（夏季可为2000～3000ml），根据病情及个体的习惯而有所不同。 例如，患者饮用淡茶水；若患者正在使用利尿剂者或出汗较多，应适当放宽限制。有水肿时，则需无盐饮食对于严重心力衰竭，尤其是伴有肾功能减退的患者，由于排水能力减低，故在采取低钠饮食的同时，必须适当控制水分的摄入，否则可能引起低钠血症。一旦发生这种情况，宜将液体摄入量限制为500～1000ml，并加强药物治疗。
4.不宜过精，碳水化合物： 易于消化， 在胃中停留时间短、排空快，可减少心脏受胃膨胀的压力。以多糖（淀粉、纤维）为主，控制单糖（如糖类）摄入，建议每日谷类 250～400g，最少100～150g。脂肪：脂肪摄入量应＜50g/日；如合并高脂血症，应严格控制至＜40g/日。其中要控制饱和脂肪酸（畜肉类食物及部分坚果）的摄入，食用油＜25g/日，适当增加单不饱和脂肪酸（禽肉、鱼肉及蛋类）的摄入。ω-3脂肪酸可以降低高甘油三酯水平，预防房颤，并具有较强的抗炎作用，甚至有可能降低慢性心力衰竭的病死率，可建议患者每天从海鱼或鱼油补充剂中摄入1gω-3脂肪酸。心力衰竭患者应避免高蛋白膳食。症状明显时， 25～30g/日，然后逐步增加至40～50g/日，病情稳定后，每日每公斤体重0.8g，。鱼虾类50-100g畜禽肉50-75g、蛋类25-30g
5.少量多餐.每天进餐5-6次。
需多食什么
膳食纤维：有利于消化吸收，保护胃肠道黏膜，避免肠道菌群紊乱，从而保护肠道和机体免疫功能，降低肠道感染的发生风险。建议每天吃蔬菜300～500g，水果 200～400g。钾：缺钾可引起肠麻痹、严重心律失常、呼吸肌麻痹等，并易诱发洋地黄中毒，造成严重后果，故长期使用利尿剂的患者应鼓励多摄入含钾高的食物， 如香蕉、橘子、枣、木瓜、豆类、桃、苹果、西瓜、海带、木耳、蘑菇、紫菜等。必要时补钾治疗，也可以配合应用排钾与保钾利尿剂。镁：能帮助心肌细胞解除毒性物质，维持正常心律，镁浓度降低会进一步加重慢性心力衰竭，应鼓励患者多摄入含镁多的食物，如绿叶蔬菜中的菠菜、甜菜、油菜等，水果中的橘子香蕉，以及粗粮中的甘薯、荞麦、大麦、燕麦、黑米等。维生素：维生素A、C 和E属抗氧化剂，可提高机体抗氧化能力、清除自由基、改善免疫功能；维生素C和B族维生素是水溶性的，不易在体内储存而易于流失。缺乏维生素B 1可诱发心力衰竭加重，缺乏叶酸可引起心脏增大并伴充血性心衰，充足的叶酸和维生素B 6摄入则可以降低心力衰竭及卒中死亡风险，同时能降低高同型半胱氨酸血症水平。可通过富含维生素B 1的粗粮等谷类食物，富含维生素C的新鲜蔬菜水果，如番茄、豆芽、山楂、鲜枣、猕猴桃来获得，必要时还可以补充维生素B、C制剂。
需禁忌的食物：
应特别注意鸡精、味精、、罐头加工的食品等，苏打发酵的
馒头、面包、饼干等含钠高的食品.
1.红肉及腌制品：肉松、香肠、咸鱼、咸菜、榨菜、火腿、腐乳等。
2.各种含钠饮料及调味品：汽水、味精、番茄酱、啤酒等。
3. 含钠高的蔬菜：芹菜、青萝卜、油菜、茼蒿菜及瓜茄类。
4. 能量、糖分高的食物：糖果、巧克力、葡萄干、果仁等。
5. 刺激性大、产气多的食物：浓茶、酒、蒜、鱼汤浓汁、麻辣火锅等。
6. . 其他含钠丰富的食物：挂面、海鲜、奶油、猪肾、乳酪、松花蛋、香豆干等。
需改变的饮食、生活方式：
除了营养成分，食物的烹煮、进食以及生活方式都会影响慢性心力衰竭患者的营养吸收、利用，医生亦应进行详细指导。饮食以软食或半流质为宜，尽可能软、烂、细，易于消化，并注意低盐时食物的色、香、味调配，可根据个人口味适量加些油、醋、糖、葱、姜等，以改善食物的口感，增进食欲，保证足够的营养所需，但要避免过多使用刺激性调味品。少量多餐可以使胃肠道得到适当休息。可每日3次正餐外再2次加餐，并注意食物搭配要营养全面，每次用餐以自觉刚有饱腹感为宜，具体情况应根据病情需要和患者习惯而定，不可强给。避免过多食用不宜消化和易于在肠道内产生气体的食物，如鸡蛋和动物蛋白类，可多食植物类蛋白及富含纤维素、易消化的食物。
很多慢性心力衰竭患者因疾病的关系，常存在难以言喻的心理痛苦，再加上心力衰竭导致的胃、肠等消化器官血液回流受阻，容易胃口差、消化不良。因而医生在指导饮食的同时，应告知患者及家属控制饮食对心力衰竭治疗的重要意义，在病情许可的情况下鼓励或者尽量多进食，同时注意环境适宜，帮患者采取舒适体位，多陪伴患者一起进食，或放些轻柔音乐，以增进患者的食欲。慢性心力衰竭患者大多会反复出现不同程度的浮肿现象，所以每日测量体重是最基本的家庭预防和监测措施，通过观察体重的变化，可以及时掌握体内液体潴留的程度，又可为指导饮食提供依据。如在两三天内体重忽然增加2公斤以上，首先应考虑发生了隐性水肿（钠、水潴留），需通过服用利尿剂来排除体内多余水分，并及时进行营养、饮食调整。
若患者临床症状改善，应鼓励其在不引起症状的情况下进行适量的有氧运动，例如每日多次步行，每次5～10分钟，并酌情逐步延长步行时间，有助于改善症状、增加食欲，提高生活质量。但要避免做平板支撑、瑜伽等肌肉等长运动。
（刘瑞娜）