俗话说：是药三分毒，当患者来医院检查肝功能酶学升高时，又有用药病史，就要考虑到是否是药物性肝损伤（DILI）。药物性肝损伤指的是由各类化学药物、生物制剂、保健品或其代谢产物等引起的肝损伤，是药物不良反应中关注的重点问题。
导致肝损伤的药物可分为可预测性和不可预测性两类：可预测性药物是指一旦使用该药物绝大多数人出现肝损伤，呈剂量依赖性，并与用药时间相关，代表性药物有对乙酰氨基酚（APAP）、胺碘酮、环磷酰胺、环孢素、氨甲蝶呤等；不可预测性药物是指肝损伤程度与该药物剂量和疗程无关，常发生在一些过敏或代谢特异体质的患者，由机体免疫介导，临床上出现类似急、慢性肝炎或自身免疫性肝病的临床表现。大多数药物是不可预测的。
临床表现与诊断
（一）临床表现
急性药物性肝损伤潜伏期差异很大，1 d到数月皆可，一般1~4周。多数患者无明显症状，仅有血清ALT、AST、ALP及γ-谷氨酰转肽酶（GGT）等肝脏生化指标不同程度的升高；部分患者有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状；淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等；少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多、关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现；病情严重者可出现急性肝衰竭（ALF）或亚急性肝衰竭（SALF）。
慢性药物性肝损伤表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、自身免疫性肝病（AIH）样DILI、慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征（VBDS）等；少数患者还可出现SOS/VOD及肝脏肿瘤等，SOS可呈急性，并有腹水、黄疸、肝脏肿大等表现。
（二）诊断
1．药物性肝损伤（DILI）是排除性诊断，全面、细致地追溯可疑用药史和除外其他肝损伤的病因对诊断至关重要。
2．诊断的基本条件：
（1）有药物暴露史。
（2）排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤。
（3）可能有危险因素和药物说明书含有肝毒性信息。
（4）肝脏损伤在相应的潜伏期，通常1~4周。
（5）停药后，肝功能指标有所改善。
（6）偶尔再次给药，迅速激发肝损伤。
其中（1）（2）是诊断DILI的必要条件，（3）~（6）是非必要条件。
我们看看下面常见有哪些药物会引起肝损伤：
1.非类固醇类抗炎药
对氨基水杨酸钠、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、羟氯喹、阿司匹林
2.抗感染药物（含抗结核药物）
利福平、吡嗪酰胺、链霉素、异烟肼、青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、阿米卡星、庆大霉素、多西环素、米诺环素、红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素、磷霉素、复方磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、甲硝唑、替硝唑、氨苯砜、氟康唑、两性霉素B、伊曲康唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦、恩替卡韦、利巴韦林、氯喹、羟氯喹、伯氯喹、乙胺嘧啶
3.抗肿瘤药物
环磷酰胺、环孢素、异环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷、氟尿嘧啶、吉西他滨、顺铂、奥沙利铂、卡铂、维A酸、卡培他滨
4.中枢神经系统用药
奥卡西平、卡马西平、金刚烷胺、苯海索、溴隐亭、苯妥英钠、苯巴比妥、拉莫三嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、喹硫平、氟西汀、多塞平、米氮平、文拉法辛、地西泮、艾司唑仑、唑吡坦、咪达唑仑
5.心血管系统用药
胺碘酮、硝普钠、缬沙坦、卡托普利、赖诺普利、依那普利、美西律、阿替洛尔、硝苯地平、地尔硫卓、普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔、非洛地平、波生坦、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、非诺贝特
6.代谢性疾病用药
胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、利拉鲁肽、瑞格列奈、吡格列酮、西格列汀、利格列汀、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶
7.激素类药物
甲羟孕酮、胰岛素、甘精胰岛素、他莫昔芬、来曲唑、甲状腺片、左甲状腺素钠、己烯雌酚、尼尔雌醇
生物制剂
8.英夫利昔单抗、曲妥珠单抗、培美曲塞、干扰素β-1a/1b
9.TCM-NM-HP-DS
何首乌、薄荷、柴胡、黄芪、雷公藤、番泻叶、菊三七、鱼藤、蓖麻子、小柴胡汤、消银片、洋甘菊、葎草花
注：参考国家基本药物目录（2018版）、药物性肝损伤专业网（.hepatox.org/enTypeDrug）及药物说明书制订；TCM传统中药；NM天然药；HP保健品；DS膳食补充剂
首先，我们不可盲目口服药物，应在医生指导下用药。另外如果有用药史，检查肝功能出现酶学升高，应当考虑到药物性肝损伤可能，请及时到医院就诊进一步治疗。
（作者：消化内科 郭俊贤）