近二十年来，随着现代医学的进步，各个专科的治疗手段日新月异，心血管专科作为内科的标杆专业，在介入治疗方面的发展极为迅速，基本所有的三级医院都在开展心脏介入手术，在公众眼里支架都要成了心脏内科的名片。然而，心脏内科不仅只有冠脉支架介入这一种手术，不同的心脏疾病除了药物治疗外均有相应的手术方式，下面我们来谈一下常见的心脏介入手术。
如果把心脏比作一座楼房，冠脉血管就类似房间里的水管，这些水管用来给心肌提供血供和必要的营养，随着年龄的增加，以及高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖以及其他一些因素如TP、川崎病导致冠状动脉出现粥样硬化改变，继而出现冠脉的狭窄、缺血、闭塞，典型的症状是劳累后心前区憋闷感，但寒冷、情绪激动亦可诱发，严重缺血也可能在静息甚至睡眠状态发作，部位也不仅局限于心前区，临床上以牙痛、腹痛为主要症状的冠心病也不少见。
因为三高及肥胖等疾病的发病率居高不下，冠心病的患病率亦逐年增加，冠心病病人在心脏科住院患者中也是最多的，冠脉介入手术量也在介入手术中常年排在首位，2021年至今中国冠脉介入年手术量一直在一百万以上，且逐年增加，心脏介入医生管道工的别称也由此而来。虽然社会上对支架的评价褒贬不一，但不可否认冠脉介入手术挽救了很多人的生命。
冠脉支架介入手术原理上并不复杂，简单来说就是通过在冠状动脉狭窄或堵塞的部位植入一个金属支架,以支撑血管壁,恢复心脏的血液供应。一般来说有导丝通过病变、病变预处理、支架植入、支架内球囊后扩张这四步，其中第一二步是笔者认为决定手术成功与否的关键。对于CTO（慢性阻塞性病变）病变，导丝能通过闭塞血管至远段真腔基本上手术已成功一半，笔者也见过不少的简单病变导丝一开始就进入假腔导致手术难度增加甚至失败的病例。病变的预处理是冠脉介入手术的难点，病变预处理的好后续操作会很方便，其中钙化是所有介入医生都头疼的事情，好在现在有冠脉内旋磨、旋切、冲击波球囊、激光的处理措施，大大增加了手术的安全性和效率。
近些年来，随着介入无植入理念的盛行，药物球囊和可降解支架的应用逐渐推广，尤其在处理支架再狭窄、减少金属支架植入方面，药物球囊具有独特的优势，可以断言，未来必要会有新技术新材料替代目前的金属支架，但目前为止，上述两种材料与金属支架相比只能说“不劣于”。IVUS、OCT作为介入医生的第三只眼，能看到造影影像不能发现的一些管腔问题，在优化介入治疗方面优势明显。
一座房子既然有水管自然也会有电路系统，电生理医生也就是“电工”就是处理我们心脏电路问题的。传统的电生理医生主要解决两个问题，心动过速和心动过缓，也就是射频消融和起搏器。这两种心律失常可能表现为心悸、头晕、胸闷、乏力等，一般靠心电图或动态心电图就可以诊断。射频消融目前治疗对象主要是室上速、房扑、房颤、室早、室速等，射频消融手术量与冠脉相比要少得多，其实并不是这些病的发病率低，实际上与电生理医生有关，笔者观察，二三十个心脏介入医生里才能出一个电生理医生，而且多大多数区县级医院都没有开展射频消融手术。
快速心律失常的机制主要是自律性增加，触发和折返激动，类似电路中的短路或者漏电，而射频消融手术就是给这些出问题的心肌加上一层绝缘层，从而让心律恢复窦性。起搏器的原理相对简单，心脏电活动的开关也就是窦房结、或者中间的电路出现断路时会出现心动过缓，起搏器工作原理是向心脏发出微小的电脉冲 起搏电极导线由绝缘导线组成，负责向心脏传送微小电脉冲，刺激心脏跳动。当然起搏器并不是简单的一个发电机功能，CRT和CCM对一部分终末期心衰患者有奇效，ICD可以治疗射频消融不能控制的室速、室颤患者。现在也有专家在研究通过肾交感神经消融治疗高血压，迷走神经消融治疗病窦综合征。
小儿最常见的心脏病室先天性心脏病，多由胎儿心脏或大血管发育异常引起，比较常见的先心病有房间隔缺损、室间隔缺损、卵圆孔未闭、动脉导管未闭等，这些比较简单的先心部分在幼儿期可以自愈，如果未自愈，早期治疗基本不会影响后期的生活质量和寿命。先心病的治疗有介入和外科手术两种方式，卵圆孔未闭、动脉导管未闭和大部分房缺、室缺都可以通过介入手术治疗，少部分结构异常或极大的房缺、室缺需要通过外科修补治疗，当然也有部分极复杂的先心病如法洛四联症以及出现艾森曼格的病人，外科干预或心脏移植可能才是有效的办法。
瓣膜是心腔内房室以及大血管的连接，类似各个房间的门。瓣膜病早年是外科的专利，内科治疗效果一般不佳，外科一般采取修补或更换瓣膜的办法。而现在TAVR（经导管主动脉瓣置换）在老年主动脉瓣狭窄的治疗上以其巨大的优势撼动着外科手术的地位。TAVR原理起源于外科生物瓣膜置换，将生物瓣膜固定在一个大支架上，使用微创方法，将人工瓣膜压缩到导管中，沿着动脉血管输送到达心脏主动脉瓣处，然后将人工瓣膜固定在病变的主动脉瓣处，以完全替代病变瓣膜的功能。无需开胸甚至不需要全麻，熟练术者一个小时内就能完成手术，病人第二天就可以正常下床活动。
目前二尖瓣钳夹术在部分大医院已经开展，经导管二尖瓣置换也有临床应用，相信不远的将来这类患者也可以不用开胸就能完成手术。
随着医疗水平的进步，内科介入和外科手术都趋于微创，但依然有不少严重病变的患者需要外科干预，固执采用介入治疗不一定能给患者带来获益。当然，大医治未病，防患永远比补救来的好。
供稿：李建华
审核：杨庆福