一、 什么是精索静脉曲张
精索静脉曲张是指精索静脉回流受阻或静脉瓣膜失效，血液反流导致精索蔓状静脉丛的伸长、扩张及迂曲。多见于青壮年男性，青春期之前较少发生，发病率占男性人群的5％～20％，占男子不育人群的35％，尤其见于经常增加腹压的男性，例如重体力劳动者、经常便秘患者，以及站立工作时间久者，通常以左侧发病为多。通常分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张。
二、 病因及发病机制
1、精索静脉无瓣膜或瓣膜关闭不全是精索静脉曲张的主要原因；
2、精脉壁及其周围结缔组织薄弱，左侧精索静脉比右侧精索静脉长，呈直角会流入左肾静脉，血液回流阻力增大。
3、腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，导致单侧或双侧精索静脉曲张，属于继发性精索静脉曲张。其中胡桃夹现象较为特殊，是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压，常伴有左肾静脉血流速度的下降、受压处远端静脉的扩张。
三、 临床表现
1、无临床症状，仅在体检时或发现不育症时发现。 2、阴囊部坠胀感和隐痛，可放射至同侧的会阴、腹股沟、下腹部或腰部，站立过久或劳累后症状加重，平卧和休息后症状减轻或消失。 3、影响生育。由于静脉压升高导致睾丸灌注不足，阴囊局部温度升高，局部代谢物质聚集等因素。部分患者会影响男性精子质量及数量。需要强调的是，并不是所有精索静脉曲张患者均会影响生育，患者无需过度恐慌。
四、 精索静脉曲张的分度
亚临床型：肉眼、平时或Valsalva试验时不能触及，B超检查可探及；
I 级：Valsalva试验触诊可及；
II 级：休息位触诊可及，肉眼未及；
III级：肉眼可及，且休息位可触及。 值得注意的是：截止目前为止，彩超检查可帮助诊断精索静脉曲张，但并不能作为分度标准。
五、 治疗
1. 非治疗手术 对于无症状或症状较轻的患者，可考虑采用避免重体力活动、避免久坐、久站过度性生活等造成盆腔及会阴充血。可行精液常规检查，如正常，可定期随访，每1-2年进行一次精液常规分析。
2. 药物治疗 主要有复合肉碱、七叶皂苷类（如迈之灵）等。如果有局部不适可以使用非甾体类抗炎药（如吲哚美辛、布洛芬等）。如果检查发现精液质量下降，可以使用改善精子及精液质量的药物。接受药物治疗的患者，随访时限为3-6个月，如精液分析显示精液质量仍异常，相关疼痛症状仍较重，可推荐手术治疗。
3. 手术治疗 症状明显或引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育的精曲患者或经非手术治疗无效的精曲患者，推荐外科手术，包括开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术及精索静脉介入栓塞术等。其中显微镜手术是当前最受关注的微创手术方式，其主要优势在于可以有效保留睾丸动脉，且复发率低。腹腔镜手术的优势在于可以同时处理双侧精索静脉曲张。具体选择哪种手术，还需要根据病人具体病情和病人的要求来决定。
手术适应症： （1）精索静脉曲张合并男性不育者，除外其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者，推荐及时手术治疗。 （2）重度精曲伴有明显局部疼痛不适症状者，体检发现睾丸明显缩小者，即便已生育，患者有治疗愿望也可考虑手术治疗。 （3）前列腺炎及精囊炎在精索静脉曲张患者中发病率明显增加，如同时存在，且前列腺炎及精囊炎久治不愈，可选择手术治疗。 （4）精曲伴非梗阻性少精症者，主张同时行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于术后实施辅助生殖。 （5）青少年精索静脉曲张患者达到以下情况之一可考虑接受手术治疗：合并睾丸发育滞后，包括患侧睾丸较健侧睾丸体积缩小20％或2ml以上；连续随访发现患侧睾丸进行性发育滞后、双侧可扪及的重度青少年型精索静脉曲张；青少年型精索静脉曲张患者，多次精液质量异常；精索静脉曲张引起严重疼痛不适症状或导致身心不适者。
安阳地区医院泌尿外科 电话：0372-5958438
参考文献
1.黄健、张旭等 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版
声明：部分图片来自网络，仅用于科普。如有侵权，请联系删除。
审稿专家：张宏伟
科普作者：付冬冬