现代结核病防治知识
时间：2011-07-26 17:31:36
肺结核病
肺结核病是由结核分支杆菌引起的慢性呼吸道传染病，临床上以低热、咳嗽、咳痰或咯血为特点。结核病是我国重点控制的传染病之一。目前，全球大多数结核病高负担国家和地区已采用了直接督导下的短程化疗（DOTS）。
结核病的病原体为结核杆菌，属分枝杆菌，分为人型、牛型及鼠型等种类，前两型为人类结核病的主要病原，结核分枝杆菌对外界有较强的抵抗力，在阴暗潮湿的环境中能存活几个月；结核菌在1000C 1-5分钟即可被杀灭，阳光对其有较强的杀灭作用，常用消毒剂如酒精、甲酚皂溶液等均有较强的杀灭作用。
结核杆菌的致病性取决于该菌的毒力以及侵入机体的菌量，在各类结核病人中，最多见的也是肺结核病，而只有肺结核病才具有传染性。婴幼儿、HIV感染者等各种免疫功能低下者容易发生活动性结核病。
肺结核发病早期，由于病变小而没有明显症状，临床表现不明显。肺结核呼吸道表现以咳嗽为最常见，开始时多为干咳，以后出现白色粘痰或粘液脓痰，胸痛、咯血亦常见，咯血亦可为肺结核的首发症状；病人全身表现为逐渐起病，持续低热，尤以午后低热为常见，同时有盗汗、疲乏、纳差、消瘦等症状，少数可表现为持续高热，全身衰竭。因此，咳嗽、咳痰超过3周或咯血、发热或胸痛超过3周，就是一位“肺结核可疑症状者”，就应当想到该患者是否患了肺结核病。
传染性肺结核病人即痰涂片阳性肺结核病人是主要传染源。肺结核病的传播途径主要是以空气为传播因子的呼吸道传染，只有带菌的飞沫核，由于其微小，才能进到肺泡内，导致感染。人群对结核杆菌普遍易感，接触时间越长、传染源传染性越强、与传染源接触越密切则获得感染的可能性越大。拥挤、通风不良的居住环境可以增加易感者与传染源接触的密切程度和暴露危险性，易感者发生感染的危险性随年龄而增长。免疫功能紊乱或缺陷（如HIV感染）、营养不良、接触矽尘、糖尿病、重度吸烟和过度劳累等，均能增加对结核菌的易感性。结核病在贫困落后的国家和地区流行尤其严重。在高收入的发达国家，社会经济水平较低的移民人群结核病患病率较高。目前，我国结核病疫情仍然十分严重，是全球22个结核病高负担国家之一。
流行病学史结核病人发病时，大多不易查出其传染来源。当易感者与传染性肺结核患者密切接触时被感染。
1、临床表现
(1) 症状 咳嗽、咳痰≥3周，或咯血为肺结核可疑症状。
(2) 体征早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性罗音。
当病情严重时，病人除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白，消瘦等相应部位体征。
2、 胸部影像学检查
不同类型肺结核的典型胸部影像学表现如下
原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。
急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影。亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。
继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性干酪性肺炎。反复进展晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。
结核性胸膜炎，分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X线无明显阳性征象。渗出性胸膜炎小量胸腔积液，X线表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅，中等量及大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。
3、实验室检测
结核分枝杆菌细菌学实验室检查：痰涂片检查及分枝杆菌分离培养是常用两种检查方法。每例初诊病人应至少涂片检查3份痰标本，有条件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。
涂片镜检结果：抗酸杆菌阴性或阳性。
分枝杆菌培养阴性，要培养8周未见菌落生长者。分枝杆菌培养阳性即可。
结核菌素试验主要用于筛查，抗结核抗体检查等其他辅助诊断方法可供参考。
4、诊断原则
肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学史和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出。咳嗽、咳痰≥3周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核病人最可靠的方法。
1、凡被确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性的肺结核病人是化疗的主要对象，尤以新涂阳肺结核病人为重点。
肺结核病的治疗原则 早期、规律、全程、适量、联用。
2、目前常用的化疗方案 县级结核病防治机构负责肺结核病人的诊断和治疗方案的制定。目前常用标准短程治疗方案分每日和间歇两种。
（1）新涂阳和新涂阴肺结核病人化疗方案 一是2HRZE/4HR 即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四种药联用每日顿服1次，连服2个月，用药60次；异烟肼、利福平每日1次，再服4个月，用药120次。二是2H3R3Z3E3/4H3R3 即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四种药联用隔日1次，服2个月，用药30次；异烟肼、利福平隔日1次，再服4个月，用药60次。如病人治疗到二个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长一个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变。
（2）复治涂阳肺结核病人化疗方案 一是2HRZES/6HRE，二是2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3。S为链霉素因故不能使用链霉素病人，应延长一个月的强化期治疗；如病人治疗到二个月末痰菌检查仍为阳性，则还应延长一个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变。
（3）结核性胸膜炎推荐化疗方案 一是2HRZE/10HRE，二是2H3R3Z3E3/10H3R3E3。
注： * 所有患者必须完成2个月的强化期治疗。如果患者中断治疗前已完成1个月的强化期治疗，将再给他不少于1个月的强化期治疗，而后才开始继续期治疗。
** 即从头开始初治方案，已完成的治疗不计在内。
注：* 保证患者完成2个月的强化期治疗
